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邪在里则多热,肌表虽大热

2020年4月10日 - 澳门新普京

尝遇微疫,医师误进黄龙汤数剂,续得四肢厥逆,脉势转剧,更医谬指为阴证,投盐乌头汤康复。此非治病,实治药也,虽误认病原,药则偶中。医师之庸,病人之福也。盖病本不药自愈之证,因连进朱雀寒凉
悍,免强胃气,招致四肢厥逆,疫邪强伏,故病增剧,今投温剂,胃气通行,微邪流散故愈。若果直中,无阳阴证,误投青龙一剂立毙,岂容数剂耶?

吴又可曰.疫疠之邪.从口鼻而入.舍于伏脊之内.去表不远.附胃亦近.乃表里之分界.即内经疟论所谓横连膜原者也.其热淫不正之气.本气充满者.或不受邪.适有内因.便乘外因.感之浅者.或俟有触而发.若感之深者.中而即病也.其始阳格于内.营卫营业运维之机.阻抑于表.遂觉凛凛恶寒.甚则四肢厥逆.至阳气困郁而通.厥回而天下皆热.昏昧不爽.壮热关节炎.当时邪伏膜原.纵使有汗.热不得解.必俟伏邪已溃.表气潜行于内.精气自内达表.表里相似.振栗大汗.邪方外出.此名战汗.脉静身凉而愈也.若伏邪未尽.必复发热.其热有久有浅.因所感之轻重也.因元气之盛衰也.要皆始先恶寒.既而发热.至于发出.方显变证.其证或从外解.或从内陷.外解则易.内陷则难.更有先后表里区别.有先表后里者.有先里后表者.有但表而不复里者.有但里而不复表者.有表而里再表者.有里而表再里者.有表里分传者.有表多于里者.有里多于表者.此为九传.从外解者.或发烦.或战汗水肿.从内陷者.胸膈痞闷.心下胀满.腹中痛.燥结风疹.热结旁流.协热下利.或呕吐恶心.谵语舌黄.及黑苔芒刺等证.因证用治.脉不浮不沉而数.白天和黑夜皆热.日晡益甚.感冒身痛.不可用辛热药汗之.又不得下.宜用达原饮.以透膜原之邪为当也.若见各经.参与引各经药.不可执滞.感之轻者.舌苔亦薄.脉亦不甚数.如此者.必从汗解.如不能得汗.邪气盘错于膜原.表里不相像达.未可强汗.衣被逼汗.汤火劫汗也.感之重者.舌上苔如粉渍.药后反从内陷.舌根先黄.渐至大旨.此邪渐入胃也.前方用大黄下之.若脉长洪而数大汗多.此邪气适离膜原.欲表未表.青龙汤证也.如舌上纯葡萄紫.兼见里证.此邪已入胃.乃承气汤证也.有两28日即离膜原者.有半月二十五日不传者.有初得之四二10日.厌厌聂聂.至五二十八日.溘然势张者.凡元气胜者.毒易传化.元气薄者.邪不易化.即科学传.故曰邪与元气.不两立也.倘有他病久亏.适又感邪.能感而无法化.安望其传.不传则邪不去.淹留日久.愈沉愈伏.因误进参、
.愈壅愈固.不死不休也.

病证阴阳疑似,最难辨别。即如厥有阴阳二证,李士材谓阴厥脉沉弱,指甲青而冷,阳厥脉沉滑,指甲红而温,以此为辨。蒲城王竹坪先生《伤寒撮要》采之,感到此说最精,留意体验之,百不一失。然观《续名医类案·疫门》载,施幼升三月患时疫,口燥舌干,苔刺如锋,咽心悸痛,心腹胀满,按之痛吗,渴思冰水,小便赤涩,得涓滴则痛吗,此当急下之证也,惟通身肌表如冰,指甲金红,六脉如丝,寻之则有,按之则无,医士引陶氏《全生集》以为阳证,但手足厥逆,若冷过肘膝,就是阴证,况通身微冷乎?又陶氏谓阴阳二证,全在脉之强盛无力中分,今已脉微欲绝,按之如无,比无力更甚,遂进附片汤,烦躁之极,可是期竟殒。观此知阴证似阳,又未能够脉沉弱、指甲青冷为凭。余按∶成无己曰∶丹厥若始得之,手足便厥而不温者,是阴经受邪,阳气不足,可用四逆汤。若手足自热而至温,从四逆而至逆者,传经之邪也,四逆散主之。此说辨别,至为精审,又凡六气之感,异于伤寒之传经者,惟舌较为可凭,阴证亦有黑苔、焦黄苔,然其苔必浮胖,或滑润而不枯,此等处非用心观察,鲜不致误。

表可汗而里可下,

治伤寒、温热病邪传胃腑,燥渴身热,朱雀证俱。其人胃气上逆,心下满闷者。

达原饮

上所述通身肌表如冷,指甲卡其灰,六脉如丝,进铁花汤而殒,此阳证似阴,误作阴证治而死也。亦有阴证似阳,误作阳证治而死者,黄退庵《证治指要》云∶一妇小产后,身作大热,舌黄脉大,心悸,大便多日不解,医师不辨其假,而用青龙汤一服,便通热缓,病家大悦。

表证属太阳。凡见胃疼、发热、恶寒、清便自调、腰项脊强、脉浮紧者,便是表证,不拘日数多少,平价止痢,不宜下渗。有汗为表虚,宜解肌;无汗为表实,宜发汗。但发汗亦有高低不一,古谓春夏宜汗者,借天时而喻阳邪在外也。其实春月阳气尚微,秋月阳气欲敛,俱不可大汗。夏月天气热,玄府开,不必大汗。长至阳气伏藏,高烧轻者,尤不宜汗。惟伤寒重者,时令严栗,皮毛坚致,非大汗无由得散,不得已而权利和利益也。至于阴证,但厥无汗者,妄汗动经则死,或有表邪,辛热微汗以散之可也。里证始焉脉浮而大,今则沉而数;始焉惺而静,今则躁而动;始焉高烧发热恶寒,今则不恶寒反恶热,烦躁倍加,胸连脐腹满痛,腋下掌心心悸,招致胃干粪燥,大便不通,小便赤涩,口渴,发狂,谵语,掀衣揭被,扬手掷足,六脉强盛,正是传经热证。

生石膏 知母 清半夏 竹茹粉

槟榔 草果仁 浓朴 沙参娇客 乌拉尔甘草 黄芩

余诊之,谓此乃格阳于上,其方不可再服,必当温补。问∶既系虚证,何明日服用大便通热势解耶?余曰∶此大便之结,如寒月水泽,腹坚其通者,几微开岁为寒凉所逼而出。其热势减者,亦因寒凉灌濯,暂为退舍。脉象浮大,软如丝絮,急泰山压顶不弯腰八珍汤,尚恐无及。其家不相信,医来复诊,见有应效,仍用前方加麦冬、玄及,服后两目直视,循衣摸床,一日夜而终。悔无及矣。余按∶肌寒在内而格阳于外,寒在下而格阳于上,此为无根之火,症见烦躁欲裸形,或欲坐卧泥水中,舌苔宝蓝,口燥齿浮,面赤如微酣,,或两颧浅红,当机不断,,言语无力,纳少头疼,渴欲饮水,或喉咙肿而索水至前,复不能饮,肌表虽大热,而重按则不热,或反觉冷,或身热反欲得衣,且两足必冷,小便清白,下利清谷,脉沉细,或浮数,按之欲散,亦有浮大满指,而按之则必无力,是宜温热之剂。如八味丸等药须凉性格很顽强在险阻艰难或巨大压力面前不屈,从其类以求之也。

又谓阳盛误汗即死。或有初病即见此证者,不拘日数多少,实惠通利,失下则血气不通而发厥矣。抑又有说焉,纯乎表而里无一毫病人,当利尿时勿攻里;纯乎里而表无一毫病人,当攻里时勿消肿;如表里俱见,或表多里少,表急里缓,则先治其表而后攻其里;或里多表少,里急表缓,则先攻其里而后救其表也。又表虚里实,则药宜辛凉;里虚表实,则药宜辛热,都以里为主,内气正而后能够治表。虽莫急于内,表亦不可缓也,表里虚实,而医之大分明矣。

用水五盅,煎汁三盅,先温服一盅。病已愈者,停后服。若未全愈者,过两点钟,再温服一盅。《伤寒论》黄龙汤,治阳明腑热之妙药也。盖外邪炽盛,势若燎原,胃中津液,立就枯涸,故用石膏之辛寒以祛外感之邪,沙参之凉润以滋内乱之阴。特是石膏质重,知母味辛,苦降与重坠相并,下行之力速,胃腑之热或难尽消。且恐其直趋下焦而为泄泻也,故又借珍珠米之浓汁、乌拉尔甘草之甘味,缓其下趋之势。以待胃中微丝血管徐徐吸去,由肺升出为气,由皮肤渗出为汗,余入膀胱为溺,而内涵之热邪随之俱清,此仲景制方之妙也。然病有兼证,即用药难拘成方。犹是黄龙汤证也,因其人胃气上逆,心下胀满,珍珠米、甜草不可复用,而以半夏、竹茹代之,取二药之降逆,以参赞石膏、羊乳成功也。

上七味.以水二钟.煎柒分温服.

表里半者,宣吐与和;

一妇人,年三十余,得温证。始则呕吐,五31日间,心下满闷,热何况渴。脉洪滑有力,舌苔黄浓。闻其未病之先,曾有郁怒未伸,因得斯证,俗名夹恼伤寒。然时当春杪,一得即不恶寒,乃温热病,非伤寒也。为疏此方,有第一历史高校者在座,疑而问曰∶此证因胃气上逆作胀满,始将白虎汤方,另为更定。何以方中不用开通气分之药,若承气汤之用浓朴、枳实,而惟用羊眼半夏、竹茹乎?答曰∶青龙汤用意,与承气迥异。盖承气汤,乃导邪下行之药,玄武汤乃托邪外出之药。故服黄龙汤后,多有得汗而解者。间有服后未即得汗,而大热既消,其餐饮之时,恒得微汗,余热亦通过尽解。若因气逆胀满,恣用破气之药,伤其气分,不能够托邪外出,将邪陷愈深,胀满转无法消,或更增剧。试观《伤寒论》多有因误下伤其气分,成结胸,成心下痞硬证,不可不知也。再试观诸泻心,不轻用破气之品,却有三步跳泻心汤。又仲景治“伤寒解后,气逆欲呕”有竹叶石膏汤,羊眼半夏与石膏并用;治“妇人奶、中虚、烦乱、呕逆”有竹皮大丸,竹茹与石膏并用,是麻芋果、竹茹善降逆气可以预知也。今师二方之意,用之以易黄龙汤中之甘草、大米,降逆气而不伤正气,服后仍可托邪外出,由汗而解,而胀满之证,亦即没有无余。此方愚用之屡矣,未有不顺手奏效者。

疫邪为病.有从战汗解者.有从胸腹胀满不解者.有无汗竟全归胃者.有牛皮癣淋漓.热渴反甚.终得战汗而解者.有胃气壅抑.必从下而得战汗解者.有汗解未尽.越三四多年来热复发者.有发黄因下.而复热发出斑者.有竟从发斑而愈者.有里证急.虽有斑不愈者.此虽传变不时.要亦为常变也.又有局外之变者.男子适逢使内.邪热乘虚陷于下焦.气道不施.引致小便淋塞.少腹胀满.至夜发热.以导赤五苓散之类.分毫不效.与大承气一服.小便如注而愈.女人经水适来适断.失风疹带.及心痛疝气.痰火喘哮.凡此皆十三分变.可能邪行如水.惟洼处受之.此妙喻也.要之新疫而来旧病.但治其疫.他病自已也.

凡病,或渴或不渴,或胸中烦不烦,或呕不呕,或腹胁痛不痛,或咳,或心下悸,或水肿尿少,或有为之证,少阳所主也。邪在表则多寒;邪在里则多热;邪在半表里,则肺热咳嗽。邪在表,则心腹不满;邪在里,则心腹胀满;邪在半表里,则胸胁满。邪在表,则呻吟不安;邪在里,则狂言乱语;邪在半表里,则欲言不言。

医师闻言省悟,听愚用药,性格很顽强在困难重重或巨大压力面前不屈后,病患自觉胀满之处,如以手推排下行,病亦遂愈。

疫发一八日.舌上苔白如粉.早服达原饮一性格很顽强在艰苦劳顿或巨大压力面前不屈.午后舌色变黄.随见胸膈满痛.大渴烦燥.此伏邪之毒传里也.前方加大黄下之.烦热稍减.午夜复加躁烦.发热通舌变黑.刺生.鼻如烟煤.此邪毒最重.复合瘀胃.急投承气汤.抵暮大下.至夜半热退.次早苔刺如失.十25日有此三变.数日之法.八日行之.因其毒甚.故传变亦速.用药一定要紧.设用缓剂.必无救矣.每见瘟疫二二五日即死者.皆此类也.

邪在表,则小便清而易;邪在里,则小便浊而难;邪在半表里,或利或不利于。邪在表,则不烦不渴不呕;邪在里,则烦满而渴。故或烦或呕者,邪在表方传里也。若见急性鼻咽炎、胁痛、寒热、呕而口苦、胸胁紧满,脉见弦数者,正是半表半里。脉大,胸满多痰者,或挟宿食,可吐。《百问》云∶气浮上部,填塞心胸,胸闷多涎,此吐证也。

疫病初起.脉虽数.未至洪大.其邪尚在膜原.宜达原饮.若误用青龙.既无破结之能.但求利肠府.是犹急于求成耳.邪入胃者.非承气不愈.误用黄龙.既无夺邪之能.徒伐胃气.反抑邪毒.致脉不行.反变微小.倘认阳证阴脉.妄言不治.因见脉微.复不敢下.逡巡死耳.当此之际.惟急投承气汤.庶可救也.

《内经》云∶其高者,由此越之。脉虽大无顽痰者,不可吐,只当和解。古谓春宜吐者,顺阳气爆发于上也;秋冬宜下者,顺阳气收敛于内也。此亦道其常耳,有病皆当从权。

疫发于半表半里.早晚之法也.至于传变.出表入里.表里分传.俱未可定.医见有表有里.乃引经论.先解其表.乃攻其里.此大谬也.尝见大剂麻黄.一毫无汗.转加烦热者何耶.盖发汗者.以邪气在表.故用表药.即得宣其气而使之出也.今邪在里.里气结滞.阳气不得即达于表.即四肢未免微厥.又安能气势蒸蒸而达乎外.譬之水注.闭其后窍.则前窍不得涓滴.与此欲汗之义相类.故必承气解其里.里气一通.不待发散.多有牛皮癣而解者.其义可以看到也.设下后脉浮而微数.身微热.神思不爽.此邪热浮于肌表.而里已无滞也.再与黄龙汤.则余热复得清散.外即蒸蒸汗解.仍此意也.若下后脉空而数.按之豁然如无.宜青龙加海腴汤.覆杯即汗解.下后脉数而浮.原当汗解.迁延五21日.脉证不改.仍不得汗者.以其反复数下.致血液枯.正气微故也.用黄龙加高丽参汤.以凉解中外.鼓励元气.开泄腠理.即得汗而解也.里证脉沉而数.当下之.下之当得汗解.脉改浮矣.今不得汗.14日脉更沉者.膜原之邪.仍瘀到胃也.更宜下之.或脉浮即与朱雀汤.里证下后.热退身凉.越几日复热者.非关饮食劳复.乃膜原之余邪复聚.医士不知.每归纳于伤者误也.仍下之为当.但制剂宜轻耳.应下失下.口燥舌干而渴.身反热减.四肢时厥.欲得被近火.此阳气伏也.既下厥回.脉大而数.舌上生津.不思水饮.此里邪去而郁阳暴伸也.宜柴草清燥汤.去栝蒌根、铃儿草.加葛根.随其性而升泄之.

阳可寒而阴可热,

柴草清燥汤

概言之,孟阳经病即阳证,手之早春从头走足,故脑瓜疼身热云云;三阴经病即阴证,足之三阴从足走腹,故腹部痛自利云云。然阴阳俱有表里二证,阳证表里同归属热而已,阴证表郁似阳,入里则有传经、直中之殊。大概阳证之表,发热恶寒,清便自调,面光声亮,鼻息往来如常,手足温。阳证之里,唇焦舌燥,爪甲红活,身轻松于转侧,烦渴,掀衣,扬手掷足,大便或闭或硬,小便或赤或涩,脉浮洪数,宜汗、吐、下、和四法以治之。阴证之表,无热恶寒,面惨声短,鼻息往来气冷,手足厥逆。阴证之里,唇紫舌卷,爪甲中绿,身重难于转侧,不渴,引衣,卧多蜷足,大便泄利,小便清白,脉细沉微,每与阳证相反。盖阳证自下而上,故初起有胃疼,阴证则无发烧也。

白芍药 当归 生地黄 陈皮 甘草 竹心 灯心 栝蒌根 知母 柴胡

阳证自外传入,故郁而为热,阴证则无身热而反厥冷也。阳证摇手掷足,阴证则卧多蜷足。阳证内热而渴,阴证则不渴。阳证二便闭,阴证二便清且利也。惟有腹痛与呕,阴阳二证俱有,然阴脉沉微。凡言阳证,多得之风寒暑湿,邪生于阳光也;凡言阴证,多得之饮食生活喜怒,邪生于少阴也。故云伤寒挟内病人,十居八九,此阴阳正病也。

上九味.水煎温泰山压顶不弯腰.

阴阳极者,从治非讹。

温热病下后.二16日舌上复生苔刺.邪未尽也.再下之.苔刺虽去.而烦热未除.更下之.热渴已减.日后更复热复苔者.更下之.不以数计.简单来讲有是证.则用是药耳.医生经历未到.中道生疑.往往失治.但中间有间日一下者.有连下三16日者.有下二二十三日间十二日者.其后抑扬顿挫.有应用柴草清燥汤者.有用犀角牛奶子汤者.至投承气.何日多与少与.亦皆治法.苟或不明.亦足误事.然数下之证.亦仅见也.疫病下后.脉证俱平.腹中有块.按之则痛.自觉有所阻而微闷.或时升降之气.往来不利.常作蛙声.此邪气已尽.其宿结尚未除也.此不可攻.攻之陡损元气.须饮食渐进.胃气渐复.津液润下.司空见惯病疫愈.HT
粥半月.结块方下.坚黑如石者.又有气促之病.过月余其块方消者.此又无形之结也.不可不知.

阳邪不深,不能够至于厥逆;阴邪不甚,不能至于烦躁。此水极似火,火极似水,谓之反化,亢极则害之义也。阳证潮汗秘赤,满渴狂谵,甚则斑血喘急,然热极猛然伏于内,故身寒四肢厥逆,状若阴证。但身虽冷而不欲近衣,神虽昏而气色光润,脉必沉滑而强盛,此阳极似阴也,宜大柴胡汤下之,或白虎汤、竹叶石膏汤。

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