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占领了宫颈阴道部的黏膜,宫颈糜烂新普京、宫颈癌前病变、宫颈癌

2020年5月2日 - 心理健康

2018年2月,国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据,本次报告发布数据为全国肿瘤登记中心收集汇总全国肿瘤登记处2014年登记资料。数据显示,2014年中国宫颈癌新发病例10.2万,死亡病例高达3.0万例。

再次提到“宫颈糜烂”,是因为感觉这个问题怎么反复强调,总是还有人去走弯路。(点击查了解CIN相关问题)

在此背景下,许多女性会选择接种人类乳头瘤病毒疫苗来预防宫颈癌。目前,HPV疫苗已在100多个国家和地区使用,最近在中国内地宫颈癌二价、四价、九价疫苗也相继获得国家注册批准上市。但是,HPV疫苗不是万能的,有时候,过度依赖疫苗会耽误了治疗时机。

宫颈糜烂样改变是妇产科临床中较为常见的症状,特别是已婚妇女。宫颈糜烂并非疾病,它是女性宫颈的生理性改变,与宫颈癌的发生无关。但宫颈癌或者癌前病变也可以表现为宫颈糜烂。宫颈糜烂、宫颈癌前病变、宫颈癌,三者在肉眼检查上很难区分。

“宫颈糜烂”不是病,只是一种外貌,一种长相而已。长的丑,又不是它的错,为什么要让它这么无辜的接受烙铁的酷刑,甚至被残忍的割掉!

宫颈糜烂性改变可能是生理性的,但为了排除病理性的可能,需要做宫颈刮片排除宫颈上皮内瘤变以及宫颈癌。如果只是宫颈糜烂样改变,这段时间完全可以接种HPV疫苗作为预防;但如果已经患上宫颈癌了,再打HPV疫苗也是没用的。我们在门诊通常会建议患者常规查体之后,查宫颈液基薄层细胞学检测和HPV,目的就是排除宫颈病变的可能。

“宫颈糜烂”是什么?这次我换种语言风格给大家解释这个名词,希望能让更多人搞明白它。

典型病例

宫颈糜烂是一个古老的名词。在组织学研究不够深入的情况下,医学界错误的对宫颈看似鲜红、粗糙的这种外观,使用了“cervical
erosion”这个单词进行定义。而erosion这个单词,在中文被翻译为了“糜烂”的意思。根据常人的理解,那就是宫颈“烂”掉了,如同口腔溃疡般的烂掉了。然而事实真的如此吗?现在的研究发现,所谓的“宫颈糜烂”并没有真的“烂掉”,只不过是宫颈管的正常黏膜,在生育期女性活跃的雌激素刺激下,生长比较旺盛一些,占领了宫颈阴道部的黏膜。而宫颈阴道部的黏膜,由于是复层鳞状上皮,外观很光滑,且没有腺体,看起来会比鼻头还要光滑好看,而宫颈管的黏差别非常大,它是单层柱状上皮,甚至还有腺体,低下的毛细血管透过单层的细胞,使宫颈的外观显得鲜红,而颗粒状的腺管开口,使宫颈显得粗糙。肉眼观,这种“糜烂”的景像就如此产生了。如果还不能理解,它为什么是“糜烂”,请对着镜子,张开你的嘴,把舌头翘起来,看看你舌头底下的黏膜,那里虽然是复层鳞状上皮,但是由于非常菲薄,而且底下不平整、富含血管,外观也不是那么好看。其不好看的原因,和“宫颈糜烂”是相似的。现在有了更专业的名词来形容这种现象,叫“宫颈移行带外移”。

患者,女,34岁,2017年7月25日以腰酸和白带增多到本院就诊,B超提示子宫、附件未见明显异常,妇检见宫颈肥大,中度糜烂。为了更好地了解病情,做了TCT发现ASC-H,并采了患者的分泌物检测出HPV18阳性。

所以“糜烂”只是过去我们给它取了一个名不副实的代号,并不是它真的烂了。就好像我们小时候可能被父母叫做“二狗”,难不成我们真就是“狗”了?“宫颈糜烂”只是它过去的叫法,就如同我们小时候可能被叫做“二狗”一样。

患者在得知结果为ASC-H和HPV18阳性后,没有听从医生的建议去做阴道镜检查,也没有进一步做必要的活检,而是于2017年8月自费到香港接种了第一针HPV九价疫苗,10月份接种第二针,2018年2月份接种第三针。该患者接种疫苗期间没有出现身体不适,也没有出现月经周期改变等情况。完成接种全程半年后,患者在同房后出现阴道出血。

有关“宫颈糜烂”,还有各式的治疗手段,更是令人瞠目结舌。什么微波、激光、冷冻、LEEP锥切……层出不穷。过去,我们都认为这是对的。但是,现在,我们已经深刻的认识到这么做不对了。这些所谓的微波、激光、冷冻、LEEP刀,现在都应该是治疗宫颈癌前病变的手段,和宫颈“糜烂”与“不糜烂”毫无关联。所以说,如果有人想要做宫颈的微波、激光、冷冻、LEEP刀等治疗,一定首先要搞清楚,自己有没有明确宫颈癌前病变,有没有按照宫颈癌筛查的标准流程去走,去做?

2018年11月21日,患者因同房后阴道出血4个月到本院就诊,量少,色鲜红,无血块,无白带量增多,无畏寒、发热,无头晕、乏力,无腹痛、腰酸等不适。查TCT见低度CIN病变,行宫颈活检做进一步检查,镜下:子宫颈鳞状上皮细胞中度异形增生,核大浓染、染色质增粗、核大小不一、形状不规则、核分裂像增多,细胞极性紊乱,尤其以上皮层下1/3至2/3较为明显。宫颈活检:CINⅡ-Ⅲ,累及腺体。

宫颈癌的筛查,和“宫颈糜烂”是没有任何相关性的。我们从来不会以“宫颈糜烂”来衡量这个女性是否应该或者不应该做宫颈癌的筛查。宫颈癌的筛查,是每个21岁以上,有性生活的的女性都应该做的事情。并且每个女性都应该建立有自己的宫颈癌筛查档案,并装订成册,否则您都不知道你的冤枉钱是怎么花出去的。

诊断意见:行宫颈锥切术,上唇:CINⅡ,下唇:CINⅡ。局部腺体异常增生,考虑原位腺癌。

临床上,我所接触过的宫颈癌前病变,和宫颈原位癌,绝大多数都没有明显的宫颈“糜烂样外观”。她们的宫颈甚至看起来非常光滑。而还有更多的,在门诊因为“宫颈重度糜烂”想做手术的女性,被发现宫颈是那么的健康。最离谱的一次,好几年前,一个宫颈CIN2-3累腺的病人(由于当时宫颈癌筛查的标准流程,在我院许多前辈的观念里还没建立),直接要求做子宫全切术,术前检查宫颈也并不明显的糜烂,术中却被发现已经是宫颈癌浸润了。幸好是术中发现,没有单纯做子宫全切,而是当即改成了宫颈癌根治术,要是术后再发现,病人损失就大了,因为要是没切够范围,术后是很难补救的。(文章后附上宫颈癌标准筛查流程)

疫苗非万能,宣教要到位

我第一篇关于“宫颈糜烂”的科普文章已经发布好几年,然而直到现在,每次接诊到专程来看“宫颈糜烂”的病人,我还是会在做妇科检查前,耗费大量口水,给她讲解,宫颈怎么就“不是糜烂”了。每次她都好像听懂了。但是当我给她做妇科检查的时候,她又会问“医生,你看我宫颈糜烂严重吗?”

通过这个病例,可以说明接种HPV疫苗对HPV18阳性且已经出现ASC-H的患者是无效的。

Duang!Duang!Duang!

预防医学是以人群为研究对象,研究健康影响因素及其作用规律,阐明外界环境因素与人群健康的相互关系,制定公共卫生策略与措施以达到预防疾病、增进健康、延长生命、提高生命质量目标的一门学科。

看来“宫颈糜烂”这个词,实在是太深入人心了。正如我小时候在老家被叫“二狗”十多年,直到现在,都奔四的人了,回老家居然还有人这么叫我。叫我“二狗”不要紧啊,因为我长得并不像狗是吧。所以不会有歧义。但是“糜烂”这个词太要命了,因为宫颈它长得像啊!“宫颈移行带外移”这个名词又显得拗口,很难流行起来,所以以后我们能不能换个好听的说法,比如叫“宫颈花粒”、或者“成熟宫颈”(因成年女性才会出现)如何?

自从有了预防接种技术,传染病的流行得到了很大的控制。比如有了天花疫苗,全世界消灭了天花;有了脊髓灰质炎疫苗,中国1990年开始大规模预防接种和多次重点强化脊灰计划免疫,中国很骄傲地向世界宣布中国消灭了脊髓灰质炎。

所以亲们,就因为宫颈出现“成熟”后的表现,长得不好看,我们就要用“烙铁”去烙它,用电刀去切它么?太残忍了吧!翘起你的舌头,看着底下不好看,你会想着把它“烙”一“烙”吗?想着一定特别疼吧。我觉得,你们就是欺负宫颈这个器官不知道疼。(宫颈是个内脏器官,对针刺、刀切、电烙,都不会觉得疼。)

HPV疫苗的出现,挽救了成千上万妇女的生命,但是它不是万能的。医生应该建议女性根据情况制定接种计划,对发现HPV高危阳性的,如HPV18,和发现非典型鳞状上皮细胞,怀疑病变的,应该首先做好排查,以免耽误了病情。这样可以保证HPV疫苗的预防效果,也能避免群众对疫苗的过度依赖,认为接种疫苗就万无一失,而错过了最佳的治疗时机。同时,也能更节约资源,将供应紧张的疫苗留给有需要的人接种。

郭铭川原创,转载请注明作者信息!

(郭大夫小时候并不叫“二狗”,这只是一个比方。)

宫颈癌的标准筛查流程

一、常规筛查间隔:

21~29岁:对21–29岁妇女推荐TCT检查,筛查间隔不超过3年。不推荐常规做HPV检查。

30–65岁:对30–65岁妇女推荐联合应用TCT和高危型HPV检测作为初筛,筛查间隔不超过5年。如果单用TCT,筛查间隔不超过3年。

年龄大于65岁:对65岁以上既往筛查结果正常(既往10年内连续3次TCT结果阴性或连续2次联合筛查结果阴性,且最近一次筛查应在5年内)且无CIN病史的妇女,可不必进行常规宫颈筛查,有临床症状或体征者除外。如不满足免筛条件,常规筛查方法同30-65岁。

二、TCT异常的处理

这里就不具体说什么样的异常了,因为专业词汇大家也记不住,就根据异常程度轻重来说吧。

1.异常程度轻的,可以查高危型HPV,高危型HPV阳性,照程度重的处理;高危型HPV阴性,3-6个月后复查TCT.

2.异常程度重的,直接同时做高危型HPV+阴道镜下活检+宫颈管搔刮。(这是最简单的思维方式,个人总结的)

三、活检出来的结果处理

  1. 活检结果正常,进入常规筛查流程;

  2. 宫颈活检CIN1,可以再随访,复查,但是如果TCT高危的,还是考虑谨慎一点。

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